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Nachfolgend ein paar nützliche Umsetzungstipps... bitte lesen Sie nach...! | Integrierte Versorgung in der Psychiatrie

Im Folgenden möchten wir Ihnen ein paar Umsetzungstipps zur Implementierung eines Integrierten Versorgungsmodells geben. Diese haben wir zur besseren Übersichtlichkeit in 9 chronologische Schritte gegliedert. Natürlich unterscheiden sich verschiedene IV-Modelle ganz erheblich voneinander – dementsprechend sind an die klinische und „Qualitätsmanagement“ Umsetzung verschiedenste Anforderungen gestellt. Deshalb beziehen sich folgende Tipps nicht auf ein spezielles Modell, sondern sind allgemeiner Art.

Schritt 1: Wollen Sie ein etabliertes oder neues IV-Projekt implementieren?

Grundlegend bieten sich Ihnen zur Umsetzung eines Integrierten Versorgungsmodells zwei Möglichkeiten:

a) Sie implementieren ein schon bestehendes Modell oder
b) Sie entwickeln selbst ein neues IV-Modell.

Es existieren für verschiedene einzelne oder mehrere psychische Erkrankungen schon etablierte Modelle. Auf dieser Website können Sie sich über schon bestehende Modelle im Bereich psychischer Störungen informieren. Hier lohnt es sich, auf die dementsprechenden Institutionen zuzugehen und sich dort beraten zu lassen. Falls Sie ein neues Modell entwickeln wollen, dann weiter mit Schritt 2.

Schritt 2: Welches Modell wollen Sie entwickeln?

Zunächst müssen Sie entscheiden, ob Sie ein krankheitsspezifisches oder ein krankheitsübergreifendes Modell implementieren wollen, d.h., ob sie ein Modell für eine bestimmte psychische Erkrankung oder übergreifend für mehrere psychische Erkrankungen entwickeln wollen. Je nach Ihrer Entscheidung bezieht sich Schritt 3 auf eine oder mehrere psychische Erkrankungen.

Im deutschen Gesundheitswesen gibt es folgende besondere Versorgungsformen:

 Paragraph Inhalt im Überblick
Modellvorhaben
(§§63-65 SGB V)
Zeitlich befristete Verträge zwischen Krankenkassen und Ärzten, Praxisgemeinschaften oder der Kassenärztlichen Vereinigungen.
Strukturverträge
(§ 73a SBG V)
Besondere, von der Krankenkasse ausschreibungspflichtige Form der vertragsärztlichen Versorgung zur Schaffung neuer Versorgungsstrukturen mit innovativen Vergütungsmodellen.
Hausarztentrierte Versorgung
(§73b SBG V)
Obligatorisches Angebot aller gesetzlichen Krankenkassen zum Abschluss von Einzelverträgen mit besonders qualifizierten Hausärzten, die ein Fallmanagement für die Gesamtbehandlung von Patienten übernehmen.
Besondere ambulante Versorgung
(§ 73c SGB V)
Möglichkeit der Krankenkasse, ohne Einschaltung der KV, besondere Verträge im Bereich der ambulanten Versorgung abzuschließen.
Strukturierte Behandlungsprogramme
(§ 137f-g SGB V)
Indikationsspezifische, sektorübergreifende Behandlungsprogramme für bestimmte chronische, somatische Krankheiten.
Integrierte Versorgungsformen
(§140 a-d SGB V)
Sektorübergreifende  Versorgungsform mit stärkerer Vernetzung der verschiedenen Akteure, um die Qualität der Patientenversorgung zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitskosten zu senken.

Schritt 3: Welche Rationalen liegen dem Modell zugrunde?

Schritt 3 beinhaltet, dass Sie sich über die erkrankungs-, versorgungs- und gesundheitsökonomischen Rationalen einer oder mehrerer zu versorgender psychischen Erkrankungen bewusst werden bzw. informieren. Diese Vorarbeit ist die Grundlage Ihrer Modellentwicklung, führt zu einer möglichst evidenzbasierten Interventionsform und ist die Basis für die Gespräche mit den Krankenkassen. Auf folgende inhaltlichen Punkte sollten Sie dabei beispielsweise achten:

1. Erkrankungsspezifische Rationalen

Inhalt Begründung (Beispiele)
Häufigkeit der Erkrankung
(Prävalenz)
Manche Erkrankungen haben wegen ihrer hohen Prävalenz eine besondere gesundheitspolitische Bedeutung (z.B. Depression). Andere sind seltener, aber verlaufen schwerer (z.B. Schizophrenie).
Erkrankungsalter Frühes Erkrankungsalter bedeutet v.a. bei hoher Chronizitätsrate eine lange Behandlungszeit und hat deswegen gesundheitspolitische Bedeutung.
Komplexität bzw. Schwere der
Erkrankung
Analyse über Faktoren, welche die Erkrankung selbst komplex machen, z.B. breites Symptomspektrum, funktionale Einbußen, psychische und/oder somatische Komorbidität, Suizidalität, soziale Komplikationen (Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung etc.)
Verlauf der Erkrankung Verläufe, v.a. im Hinblick auf Symptome und Funktionsniveau, Zunahme der Chronizität durch Rückfälle.
Behandlungs-
schwierigkeiten
Abbruch der Behandlung, medikamentöse Non-Adhärenz, Suizidalität, Zwangseinweisungen etc.
 Ziel Analyse der erkrankungsspezifischen Probleme als Basis für die inhaltliche Entwicklung des Modells

 2. Versorgungsspezifische Rationalen

 Inhalt Begründung (Beispiele)
Unzureichende ambulante
Basisbehandlung
Lange Wartezeiten, niedrige Kontaktfrequenz und kurze Dauer der Intervention beim niedergelassenen Psychiater oder in der Institutsambulanz, gehäufte stationäre Aufnahmen.
Unzureichende ambulante
Psychotherapie
Kein Zugang zu ambulanter Psychotherapie für Schwererkrankte, lange Wartezeiten, fehlende Kapazitäten.
Fehlende Implementierung von Behandlungsmodellen für
Schwererkrankte
Assertive Community Treatment (ACT), Home Treatment (HT) oder Intensives Case Management (ICM)
 Ziel Komplette Analyse der versorgungsspezifischen Behandlungsprobleme als Basis für die inhaltliche Entwicklung des Modells.

 3. Gesundheitsökonomische Rationalen

Inhalt Begründung (Beispiele)
Kosten der Behandlung
(direkte Kosten)
Welche Jahreskosten werden für die Behandlung der Erkrankung aufgewendet? Wo entstehen diese Kosten vorwiegend? Welche Kosten können sich für die Verbesserung der ambulanten Versorgung einsetzen?
Andere (indirekte Kosten) Welche indirekten Kosten sind mit der / den Erkrankungen verbunden? Lassen sich diese durch eine verbesserte Behandlung reduzieren?
 Ziel Komplette Analyse der Gesundheitsökonomie als Basis für die wirtschaftliche Entwicklung des Modells

Schreiben Sie diese Rationalen auf und entwickeln Sie daraus den ersten Teil Ihres Vortrages für die Verhandlungen mit den Krankenkassen.

Schritt 4: Welche Partner sollen eingebunden werden?

Auf der Basis der Rationalen beinhaltet Schritt 4, dass Sie sich überlegen, welche Partner an dem Modell teilnehmen sollen. Beachten Sie, dass Integrierte Versorgung sektorübergreifend funktioniert, d.h. das bestenfalls Krankenhausträger und ambulante Träger eingebunden sein sollten. Alle teilnehmenden Institutionen und Partner sollten so früh wie möglich beteiligt werden. Dies gilt auch für Betroffene und Angehörige. Dies schafft eine hohe Transparenz und Gemeinsamkeit, stärkt Ihre Position bei den Krankenkassenverhandlungen und vereinfacht die Planung des Modells. Innerhalb der Partner sollte eine Institution benannt werden, welche der Vertragspartner für den IV-Vertrag wird. Alle anderen Partner sollten dann mit dem Vertragspartner inhaltlich wie vertraglich kooperieren.

Schritt 5: Wie soll das Modell inhaltlich ausgestaltet sein?

Die Ausgestaltung des Modells hängt von Ihrer Entscheidung für ein krankheitsspezifisches oder krankheitsübergreifendes Modell (Schritt 1), der dementsprechenden Rationalen (Schritt 2) und der Implementierungsregion mit ihren strukturellen Voraussetzungen ab.

Bedenken Sie bei der Entwicklung, dass die Ursache der unzureichenden Behandlungsqualität psychisch Erkrankter in Deutschland auf gravierenden Struktur- und Kapazitätsproblemen beruht (siehe Rationalen). Dementsprechend muss ein Integriertes Versorgungsmodell diese zwei Probleme verbessern!

Bedenken Sie bei der Konzeption, dass verschiedene psychische Erkrankungen auch sehr verschieden behandelt werden! Ohne den Erhalt störungsspezifischer evidenzbasierter biopsychosozialer Therapien, ist die Chance auf eine umfassende und langfristige Gesundung gering. Dementsprechend sollte jedes Modell zum Ziel haben diese Struktur- und Kapazitätsprobleme zu verbessern.

Beachten Sie bei der Konzeption, dass stationäre, teilstationäre und ambulante Leistungsanbieter zusammen arbeiten sollten. Diese Voraussetzung ist nicht nur für die Verbesserung der Struktur notwendig, sondern v.a. deshalb, weil schwererkrankte und „teure“ Patienten, die für die Krankenkassen von besonderer Wichtigkeit sind, sich v.a. im Krankenhaus und ihren Institutsambulanzen befinden. Dementsprechend ist der Ort für die Rekrutierung von Klienten für ein IV-Modell für das gesamte Modell und für die Wirtschaftlichkeit auf Seiten der Vertragsnehmer und der Krankenkassen wichtig.

Entwickeln Sie mit allen Beteiligten ein Modell, dass die Behandlungsqualität eindeutig verbessern kann. Benennen Sie diese Verbesserungen so konkret wie möglich. Überlegen Sie, welche Interventionen zur Verbesserung der Gesamtsituation notwendig sind. Benennen Sie die diagnostischen Indikationen (nach ICD-10) und ggf. noch andere Aufnahmekriterien. Achten Sie darauf, dass Ihre Aufnahmekriterien und ihr Aufnahmeprocedere keine Hürde für Patienten darstellt, damit auch schwererkrankte Patienten problemlos teilnehmen können. Überlegen Sie die Dauer, in der jeder Patient innerhalb der Integrierten Versorgung behandelt werden soll (begrenzt oder „open end“).

Bedenken Sie, dass evidenzbasierte Behandlungsmodelle für schwererkrankte Patienten bis dato in Deutschland nur vereinzelt implementiert sind, z.B. Assertive Community Treatment (ACT). Falls Sie eine solche Interventionsform implementieren wollen, achten Sie auf Standards für die Teamzusammensetzung und deren Behandlungsangebot (z.B. 24h / 365 Tage Erreichbarkeit, niedrige Patienten-Klineten-Ratio).

Beziehen Sie von Anfang an alle Maßnahmen zur Qualitätssicherung in Ihre Planungen mit ein. Diese beziehen sich auf die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität (siehe Schritt 8). Versuchen Sie ein Einvernehmen unter allen Beteiligten über Art und Ausmaß der Qualitätssicherung herzustellen.

Schritt 6: Welche Ressourcen habe ich schon?

Führen Sie eine IST-Analyse durch. Überlegen Sie mit allen Beteiligten, welche stationären und ambulanten Ressourcen innerhalb der versorgenden Population schon vorhanden sind und wie diese im Hinblick auf die Integrierte Versorgung nutzen können. Zumeist existieren schon zahlreiche Kooperationen mit verschiedenen Partnern. Überlegen Sie, wie Sie diese besser systematisieren und strukturieren können. Überlegen Sie, welche zusätzlichen Behandlungsmodelle implementiert werden müssen und wo diese in der versorgenden Region strategisch am besten platziert sind (z.B. ein ACT Team). Überlegen Sie welche störungsspezifischen Therapien Ihre IV-Patienten brauchen und wie sie diese innerhalb der Integrierten Versorgung ohne Wartezeit mit ausreichenden Kapazitäten bereitstellen können.

Schritt 7: Wie finanziere ich mein Modell?

Zur der Planung des Modells gehört auch, dass Sie sich ein Finanzierungsmodell überlegen. Hier existieren verschiedenste Modelle: z.B. ein Regional- oder Gesamtfinanzierungsbudget, welches zumeist nur in klar umgrenzten Populationen funktioniert oder ein Capitation-Modell (Kopfpauschale), welches sich für krankheitsspezifische- oder krankheitsübergreifende Modelle gleichermaßen eignet.

Bedenken Sie bei der Planung, dass die Verbesserung der Behandlungsqualität zumeist nicht durch zusätzliche Finanzmittel durch die Krankenkassen etabliert wird, sondern die Krankenkassen IV-Modelle nur implementieren, wenn sie kostenneutral oder besser kostensenkend sind (sofort oder prospektiv).

Überlegen Sie, auf welcher Basis Sie diese Finanzmittel berechnen können. Dies können Ihre eigenen retrospektiven Krankenhausdaten sein, prospektive Prognosemodelle, die aber zumeist nicht wissenschaftlich gesichert sind oder einfach leistungsbezogene Finanzierung. Zumeist benötigen Sie hierzu die Hilfe der Krankenkassen, zumal aufgrund von Krankenhaushopping auch direkte Kosten außerhalb Ihres Versorgungsgebietes anfallen können oder andere Kosten für Sie nicht transparent sind. Die Kosten müssen für alle Beteiligten realistisch und transparent kalkuliert werden. Gehen Sie davon aus, dass Sie eine Anschubfinanzierung leisten müssen und erst mit steigenden Patientenzahlen wirtschaftlich arbeiten können.

Da die Berechnung der Finanzierung eines IV-Modells nicht ganz einfach ist, nehmen Sie sich Zeit, bedenken Sie alle Einflussgrößen und holen Sie sich Rat von Institutionen, die diese Procedere schon durchgeführt haben.

Schritt 8: Welche Qualitätssicherungsmaßnahmen sollten umgesetzt werden?

Bei der Planung wie dann bei der konkreten Implementierung Ihres IV-Modells müssen Qualitätssicherungsmaßnahmen in den folgenden drei Bereichen umgesetzt werden:

  1. Strukturqualität = z.B. Behandlungsbedingungen, welche die Patienten vorfinden inklusive personelle, räumliche und technische Ausstattung, Organisation, Finanzmittel, Kapazitäten.
  2. Prozessqualität = z.B. Befunderhebung, Qualität der diagnostischen Einordnung und der durchgeführten Therapiemaßnahmen inklusive Einhaltung des aktuellen medizinischen und wissenschaftlichen Standards, Qualitätszirkel, Fallkonferenzen, Führungsprozesse, Administration, Service.
  3. Ergebnisqualität = z.B. Besserung / Heilung der Erkrankung, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität, Grad der Zufriedenheit, Wirtschaftlichkeit.

Zu 1. Strukturqualität

Die bestehenden, eng an die vorhandenen Abläufe geknüpften Organisationsabläufe, werden zwangsweise durch die Umsetzung einer Integrierten Versorgung angegriffen. Dieser Prozess setzt schon weit vor Beginn einer medizinischen Umsetzung ein.

Die bestehende Struktur wird, in den meisten gesundheitsschaffenden Betrieben, durch viele, spezialisierte Mitarbeiter in deren Geschäftsbereichen getragen. Dieser Ansatz ist für die Umsetzung und damit verbundene Implementierung von integrierten Versorgungsverträgen, die nicht in das bestehende System passenden Anforderungen stellen, nicht möglich.

Die Hauptanforderung ist es, eine zentrale, administrative und federführende Kraft zu schaffen, die als verbindendes Zwischenglied zwischen den bestehenden Umsetzungsorganen und den medizinischen Leistungsträgern fungiert.

Schaffen Sie eine zentrale Kommunikationsstelle, die einheitlich mit externen Geschäftspartnern (Kostenträgern, Kooperationspartnern) und internen Geschäftsbereichen kommuniziert.

Die Grundvoraussetzung für die Umsetzung besonderer Versorgungsformen sind nicht nur besondere Strukturen sondern die als Basis geltenden vorgehaltenen Kapazitäten. Halten Sie langfristig Personalressourcen und entsprechende Räumlichkeiten vor. Planen Sie entweder

  • eine Umsetzung mit bestehendem Personal durch Schaffung zeitlicher Kapazitätenoder
  • eine Umsetzung durch ein vom ordinären Versorgungsgeschäft separiertes Team, welches eine Kernkompetenz für die IV übernimmt. Zusätzliche Leistungsangebote innerhalb der IV werden durch Ihr bestehendes Behandlungsangebot aufgefüllt.

Zu 2. Prozessqualität

Zur Sicherstellung der Prozessqualität sind im Allgemeinen folgende interne Geschäftsbereiche von Prozessänderungen betroffen:

  • Patientenerfassung und Dokumentation
  • Controlling und Abrechnung
  • Medizinische Umsetzung

Zu Patientenerfassung und Dokumentation

Eine administrative Patientenaufnahme in die Integrierte Versorgung unterscheidet sich maßgeblich von denen in der Regelversorgung. Unabhängig  zum klinischen- oder ambulanten Versorger muss eine Teilnahme von Patienten an Verträgen während der Teilnahme an dem Versorgungsvertrag sichtbar gemacht werden, so dass bei einer Mischversorgung von Regel- und IV-Patienten eine eindeutige Identifikation stattfinden kann. Eine entsprechende Umsetzung von systemabhängigen Aufnahmemerkmalen ist erforderlich.

Oft weichen die in einer integrierten Versorgung erbrachten, zu dokumentierenden Leistungen von denen des bestehenden Versorgungsbetriebes ab. Es wird notwendig sein, neue Leistungen zu formulieren und diese in die bestehende Dokumentationslandschaft zu implementieren. Ebenso muss sichergestellt werden, dass eine Dokumentation von Leistungen, auch für „ambulante Behandlungsmodelle“, ermöglicht wird, wenn der teilnehmende Patient nicht in der Örtlichkeit des umsetzenden Versorgers ist. Besonders die behandelnden Mitarbeiter sind gefragt, diese Ansprüche an eine Dokumentationsplattform zu formulieren und bei der Umsetzung einer solchen zu unterstützen.

Zu Controlling und Abrechnung

Das Controllen von Patienten innerhalb von Selektivverträgen erfordert in der Regel spezielle Erfassungs- und Abrechnungsmechanismen. Die Zählbarkeit wird durch die bei der Patientenaufnahme gesetzten Aufnahmemerkmale gewährleistet. Bitte bedenken Sie, dass i.d.R. Abrechnungen von Quartalspauschalen anfallen. In diesem Zuge sind alle Anforderungen bei Zahlung des Leistungsträgers abgegolten. Für das Controlling eines medizinischen Betriebes bedeutet dies, dass im Falle einer Pauschalvergütung, die erbrachten Fälle, Krankenhaustage, Einweisungen etc. nicht die regulären Hochrechnungen und Budgetplanungen tangieren, lediglich die Kosten und Erlöse der Integrierten Versorgung werden auf Projektbasis betrachtet.  In Abhängigkeit von den Patientenaufnahmemerkmalen sind neue Zählmechanismen zu erschaffen.

Zu Medizinische Umsetzung

Bei der Planung von außerordentlicher Wichtigkeit ist die Qualität der diagnostischen Einordnung und der Therapiemaßnahmen, d.h. die Einhaltung des aktuellen medizinischen und wissenschaftlichen Standards. Gerade dieser Punkt unterstreicht die Bedeutung von Schritt 3 für die Planung eines IV-Modells. Die rationalen-basierte Entwicklung des IV-Modells führt dazu, dass evidenzbasierte Interventionen das Kernstück des IV-Modells bilden. Die Einhaltung dieser Behandlungsstandards führt auch dazu, dass die Chance für einen Therapieerfolg bei dem Einzelpatienten erhöht wird, was wiederum die Wirtschaftlichkeit des IV-Modelles verbessert. Alle Behandlungsstandards und Interventionsarten sollten genau beschrieben in einem Qualitätssicherungsdokument hinterlegt werden.

Darüber hinaus sollten auch die Aufgaben der Partner in der klinischen Zusammenarbeit genau definiert und beschrieben werden. Dies gilt insbesondere für neue Behandlungseinheiten (z.B. ein Home Treatment Team).

Für die Umsetzung und Aufrechterhaltung der Behandlungsqualität sind darüber hinaus für die Klienten standardisierte Aufnahmeuntersuchungen, Behandlungsplanerstellung und Fallkonferenzen umzusetzen; für die Mitarbeiter regelmäßige Fortbildungen, Qualitätszirkel sowie Intervision und Supervision.

Zur Prozessqualität gehört auch eine ausführliche Leistungsdokumentation. Diese schließt alle Leistungen aller Leistungserbringer ein, auch solche, die nicht im direkten Kontakt mit dem Klienten stattfinden. Wichtig ist, mit der Leistungsdokumentation nicht nur die Gesamtleistung abzubilden, sondern auch alle Einzelleistungen, speziell die stationären-, teilstationären-, ambulanten-, zuhause- und psychotherapeutischen Leistungen.

Zu 3. Ergebnisqualität

Die Untersuchung der Ergebnisqualität bezieht sich auf klinische (Besserung / Heilung der Erkrankung, Funktionsfähigkeit, Lebensqualität, Grad der Zufriedenheit) und wirtschaftliche Parameter; zusammen genommen die Modelleffizienz!Die Untersuchung der klinischen Effektivität ist eine wesentliche Voraussetzung für die Verstetigung des Modells. Zum Standard sollten folgende Untersuchungen stattfinden:

  • Eine ausführliche Aufnahmeuntersuchung z.B. inklusive Diagnostik der Haupt- und komorbiden Diagnosen, Demographie, Vorbehandlung, früherer Behandlungsabbruch und/oder medikamentöse Non-Adhärenz sowie eine standardisierte diagnosespezifische Untersuchung von Psychopathologie, Funktionsniveau, Lebensqualität und Zufriedenheit mit der früheren Behandlung von Seiten der Patienten und Angehörigen.
  • Nachfolgend sollten standardisiert der Behandlungserfolg mittels standardisierter Skalen und standardisierten Abständen fortlaufend untersucht werden.

Die Untersuchung der wirtschaftlichen Effektivität hängt vom jeweiligen Modell ab und sollte zusammen mit Gesundheitsökonomen und der Krankenkasse durchgeführt werden. Grundlegend empfiehlt sich, den Fragebogen Euro-QoL-5D zu den standardisierten Untersuchungen hinzu zu nehmen, da damit nicht nur reine Kosten, sondern auch sog. qualitätskorrigierte Lebensjahre (engl. quality adjusted life year oder QALY) berechnet werden können.

Schritt 9: Was ist bei den Krankenkassenverhandlungen wichtig?

Zu den Themen, die bei den Krankenkassenverhandlungen wichtig sind, gehören „der erste Termin“, Budgetverhandlungen und Vertragsgestaltung.

Da der erste Termin bei den Krankenkassen besonders wichtig ist, müssen Sie sich darauf gut vorbereiten. In Vorbereitung stellen Sie alle o.g. Vorarbeiten in einem Vortag (und bestenfalls auch in einem Konzeptpapier) zusammen, mit dem Sie das Modell vorstellen. Wesentliche Punkte sind die Rationalen und die Vorstellung des IV-Modells. Nehmen Sie auch zur prospektiven Wirtschaftlichkeit Stellung. Falls Ihr Modell schon im Ausland evaluiert wurde stellen Sie diese Ergebnisse vor. Ziel des ersten Termins ist, so banal es klingt, der Beginn eines Prozesses mit den Krankenkassen, in der das Modell diskutiert und gestaltet wird.

Ein wesentlicher Teil der Verhandlungen widmet sich dem Budget und dem Finanzierungsmodell. Bringen Sie bestenfalls ein für Sie am besten funktionierendes Finanzierungsmodell mit. Versuchen Sie gemeinsam mit den Krankenkassen sich einen detaillierten Überblick über die Kosten der vorgesehenen Patienten zu verschaffen, besonders über die Jahreskosten, die stationären Kosten und die ambulanten Kosten.

Wenn es hoffentlich zu einem Vertragsabschluss kommt, ist noch die Vertragsgestaltung wichtig. Dabei können Sie ggf. auch Vertragswerke nutzen, welche die betreffende Krankenkasse schon vorliegen. Wichtig für den Vertrag sind u.a. Vertragsnehmer, Partner, diagnostische und andere Indikationen, Leistungsumfang, Leistungsdokumentation, Administration, Untersuchung der Ergebnisqualität und Berichtwesen.


Wir hoffen, dass Ihnen diese Tipps bei der Umsetzung eines Integrierten Versorgungsmodells helfen. Wohl am wichtigsten ist die Idee und Beharrlichkeit!