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Managed Care und Vergütungsmodelle der Integrierten Versorgung | Integrierte Versorgung in der Psychiatrie

Managed Care
Vergütungsmodelle der Integrierten Versorgung

Managed Care
Managed Care ist ein in den USA entwickeltes Versicherungs- und Versorgungsmodell, in welchem mit betriebswirtschaftlichen Management-Prinzipien und einem differenzierten Instrumentarium gezielt Einfluss auf medizinische Entscheidungsprozesse und ärztliches Handeln genommen wird. Vorrangiges Ziel ist die (möglichst flächendeckende) Steuerung der medizinischen Versorgung nach ökonomischen Gesichtspunkten zum Zwecke der Kostenkontrolle. Elemente der Steuerung sind z. B. Leitlinien-Medizin (Guidelines), Case Management oder spezielle Anreizsysteme für Leistungserbringer und Versicherte.

Was bedeutet Managed Care für den Vertragsnehmer?

  1. Ein vorgegebenes Gesamtbudget oder eine feste Pro-Kopf-Pauschale darf nicht überschritten werden; der Managed Care-Vertragsnehmer ist innerhalb des Budgets verantwortlich für die Behandlungsqualität und das Therapieergebnis.
  2. Der Vertragsnehmer organisiert die Gesamtbehandlung des/der eingeschlossenen Patienten mit dem ihm zur Verfügung stehenden Budget.
  3. Die medizinische Zusammenarbeit wird beschränkt auf Mitarbeiter derselben Versorgungseinrichtung oder auf ausgewählte Vertragspartner (z.B. Ärztenetzwerke, Gruppenpraxen, spezielle Krankenhäuser, Pflegedienste), die ebenfalls nach Managed Care-Kriterien arbeiten. Damit wird die freie (und unabhängige) ärztlichen Tätigkeit zugunsten einer vernetzten, arbeitsteiligen Tätigkeit unter den Bedingungen eines festgelegten Budgets und dem Primat betriebswirtschaftlicher Kontrolle erreicht.
  4. Dort wo Bonus-Malus-Regelungen bestehen, haftet der Vertragsnehmer für die Überschreitung des Gesamtbudgets oder der festen Pro-Kopf-Pauschale.
  5. Durch 1-4 sollen vor allem folgende Ziele erreicht werden: a) Kosteneinsparung durch aktive Kostenkontrolle, b) Sicherung einer qualitativ hochwertigen Versorgung durch gezielte Auswahl der Leistungserbringer und c) verbesserte Planungssicherheit.

Was bedeutet Managed Care für den Patienten?

  1. Verpflichtung, sich über den vereinbarten Zeitraum innerhalb des vereinbarten Managed Care Systems (Versorgungsnetzwerk) behandeln zu lassen.
  2. Verpflichtung, sich nur von den Leistungserbringern behandeln zu lassen, die zum Managed Care System gehören oder ggf. beitreten.

Vergütungsmodelle
Die Vergütungsmodelle von Managed Care erfüllen im Wesentlichen 3 Funktionen:

  1. Die Vergütungsform soll einen Anreiz schaffen, die Leistungen wirtschaftlich und am tatsächlichen Bedarf orientiert zu erbringen und dabei eine Kosten senkende Behandlung und eine Erhöhung der Qualität zu belohnen.
  2. Das Vergütungssystem soll Leistungserbringern ein leistungsgerechtes Einkommen ermöglichen, zugleich aber eine zu hohe finanzielle Belastung der Managed Care Gesellschaft vermeiden.
  3. Ein Vergütungssystem soll innovationsfördernd sein hinsichtlich der Anwendung moderner und qualitätsverbessernder medizinischer Behandlung.

Folgende Vergütungsmodelle von Managed Care existieren:

1) Capitation-Modell (= Kopfpauschale)
Definition:
In diesem Vergütungssystem erhält der Leistungserbringer für jeden Patienten einen monatlichen/ jährlichen festen Geldbetrag. Zur Berechnung der Kopfpauschale, ist eine klare Definition der darin enthaltenen Leistungen notwendig. Grundsätzlich können alle notwendigen Versorgungsleistungen in der Pauschale enthalten sein. In der Praxis werden jedoch meistens bestimmte Leistungen ausgegliedert und durch die Managed Care Organisation entsprechend vergütet.

2) Erfolgsorientierte Vergütung
Definition:
Hierbei handelt es sich um eine Verbindung von Capitation-Vergütung (Grundgehalt) mit erfolgsorientierten Anteilen. Dabei entsteht jedoch die Schwierigkeit, entsprechende Kriterien zu entwickeln, die es ermöglichen einen Erfolg im Sinne der Behandlung messbar zu machen. So wurde von den Anwendern dieser Vergütungsform eine Vielzahl von Indikatoren entwickelt, die den gesundheitlichen Nutzen der Behandlung darstellbar machen. Neben objektiven Faktoren, wie etwa der Reduzierung bestimmter Kosten oder einem breiten Angebotsspektrum, wird vor allem auch die positive Beurteilung durch die Patienten als Erfolgskriterium gewertet.

3) "Fee for Service" Vergütung
Definition:
Die Einzelleistungsvergütung findet bei Ärzten eine hohe Akzeptanz und bietet auf Märkten, an denen nur wenige Managed Care Organisationen teilnehmen, einen gewissen Anreiz einem Versorgungsvertrag beizutreten. Obwohl eine Fee for Service Vergütung, aufgrund ihrer Tendenz zur Kostenausweitung, eigentlich einer Managed Care Philosophie widerspricht, ist sie eine relativ häufige Vergütungsform. In der Praxis jedoch wird diese Vergütungsform mit „withholds“ und gewissen Erfolgskriterien kombiniert um der unkontrollierten Ausweitung der Kosten entgegenzuwirken.

4) Gehalt
Definition:
Die Leistungserbringer erhalten feste Monatsgehälter die oftmals, insbesondere bei Ärzten, mit einem Bonussystem verbunden sind.

5) Regionalbudget
Definition:
Vereinbarung zwischen einem Vertragsnehmer (z.B. einer Klinik) und allen Kassenarten einer Region. Der Vertragsnehmer erhält einen für mehrere Jahre festgelegten Betrag für die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung einer definierten Region. Der Betrag richtet sich im Wesentlichen aus an der Einwohnerzahl der Region. Vereinbart wird die Behandlung einer bestimmten Zahl von Menschen pro Jahr (keine Behandlungstage oder Fälle). Der Vertragsnehmer ist frei im Einsatz der jeweiligen Behandlungsart und übernimmt eine Gewährleistung für die Qualität der Behandlung.

6) Kombinationen von 1) bis 5)
Definition:
In der Praxis haben sich zahlreiche Kombinationen von 1) bis 5) etabliert. Zum Beispiel erhält ein Vertragsnehmer eine Kopfpauschale pro Jahr nach Modell 1) und stellt Dritte (z.B. niedergelassene Ärzte) nach dem Modell 3) an.